Buku Aturan POJK 36/2025 Indonesia: Apa Arti Regulasi Asuransi Kesehatan Indonesia 2026 bagi Kepatuhan, Tata Kelola, dan Konsolidasi

POJK 36/2025 diterbitkan pada Desember 2025 dan memuat pembaruan aturan yang mencakup desain copayment, ketentuan underwriting dan repricing, masa tunggu, coordination of benefits, serta persyaratan operasional seperti integrasi digital dengan penyedia layanan kesehatan, tata kelola data, dan pengendalian third-party administrator. Milliman mencatat perusahaan asuransi harus menjual produk asuransi kesehatan tanpa fitur co-payment, sekaligus menjelaskan batasan yang tetap berlaku untuk produk yang memang menyertakan co-payment. Lockton menambahkan bahwa dalam regulasi final, co-payment tidak bersifat wajib, namun perusahaan asuransi harus menyediakan setidaknya satu produk tanpa co-payment sama sekali. Jika copayment diterapkan, Lockton menyebutkan batas maksimum 5% dari total biaya klaim untuk layanan rawat inap dan rawat jalan, dengan batas nominal IDR 300,000 per klaim rawat jalan dan IDR 3,000,000 per klaim rawat inap, serta opsi deductible tahunan apabila didefinisikan secara jelas.

Compliance Playbook: Tata Kelola, Disiplin Repricing, dan Kesiapan Digital

Sisi operasional POJK 36/2025 dampaknya sama besar dengan mekanisme produk. Milliman merinci persyaratan yang mencakup integrasi digital dengan penyedia layanan kesehatan, fungsi penasihat medis, sistem deteksi fraud, serta program edukasi publik tentang gaya hidup sehat. Mordor Intelligence juga menggambarkan buku aturan ini sebagai mandat untuk tata kelola medis, utilization review, dan kapabilitas digital di seluruh perusahaan asuransi kesehatan, dengan implementasi yang dikaitkan pada Januari 2026. Terkait jadwal dan ekspektasi transisi, sumber-sumber berbeda: Milliman menyebut masa implementasi satu tahun sejak tanggal penerbitan, sementara Reinsurance Business menyatakan perusahaan asuransi memiliki waktu hingga Desember 2026 untuk menyesuaikan produk yang sudah berjalan, dan juga melaporkan pembatasan bahwa repricing produk kesehatan hanya dapat dilakukan satu kali per tahun dengan pemberitahuan tertulis kepada pemegang polis setidaknya 30 hari sebelumnya.

Persyaratan ini hadir di saat distribusi makin modern dan menaikkan standar kepatuhan bagi pemain lama maupun penantang yang digerakkan kanal digital. Mordor Intelligence melaporkan bahwa Financial Service Aggregators berlisensi OJK mencapai 20 penyedia terdaftar dengan 1,172 kemitraan institusional yang melayani 13.10 juta pengguna pada Agustus 2025. Struktur pasar memberi sinyal mengapa tata kelola dan eksekusi digital dapat memengaruhi konsolidasi. Mordor Intelligence memperkirakan pasar asuransi kesehatan dan medis Indonesia sebesar USD 1.63 miliar pada 2025, bertumbuh dari USD 1.77 miliar pada 2026 menjadi USD 2.54 miliar pada 2031 dengan CAGR 7.48%, sembari mencatat tidak ada satu pemain pun yang dominan dan bahwa keuntungan skala cenderung dinikmati oleh pihak yang memiliki kemitraan bancassurance yang kuat serta kapabilitas digital yang maju. Proyeksi terpisah dari MarkWide Research menilai pasar sebesar $8.7 miliar pada 2026, meningkat menjadi $22.99 miliar pada 2035 dengan CAGR 11.40%, dan membahas konsolidasi bertahap yang terkait dengan jaringan bancassurance, relasi dengan pemberi kerja, serta platform digital.

Bagi para pemangku kepentingan yang menyusun rencana terkait regulasi asuransi kesehatan Indonesia 2026, narasi tata kelola tidak semata-mata teknis. Sebuah studi persepsi multi-pemangku kepentingan pada 2026 tentang POJK 36/2025 melaporkan bahwa perwakilan dari BPJS Kesehatan, AAJI, praktisi, penyedia layanan, dan akademisi memandang regulasi ini secara positif, serta mengidentifikasi good governance, kolaborasi pemangku kepentingan, transformasi digital, manajemen risiko, serta peningkatan literasi asuransi dan kompetensi SDM sebagai faktor penentu utama agar implementasi berjalan efektif. Dalam praktiknya, ini mengarah pada beban kerja jangka pendek: merevisi ketentuan produk, membakukan kontrol medis dan fraud, membangun konektivitas yang andal dengan provider, serta menyelaraskan proses repricing dan komunikasi. Seiring waktu, standar yang lebih ketat juga dapat mengubah logika transaksi, karena perusahaan asuransi dan platform yang memenuhi ekspektasi OJK bisa lebih mudah meningkatkan skala kemitraan, distribusi, dan desain coordination of benefits.